#健康科普排位赛##药事健康超能团#一、什么情况下需要抗凝、为什么要抗凝？
身体正常的健康人有完整血液凝固系统以及纤溶系统、抗凝系统，对于正常人来讲其血液在血管中既不会凝固同时也不会出血，由始至终的自由流动，并完成血液功能，这是一种动态平衡。一旦平衡状态 被破坏，便可出现血栓、血管内凝血或出血性疾病。 如果人体处在高凝状态的下，可诱发脑梗死等血栓栓塞性疾病[1]。
血管血栓性疾病(包括动脉粥样血栓形成、缺血性卒中、静脉血栓栓塞症、动脉栓塞症等)是全球首位致死、致残性疾病。血栓形成可以发生在身体的任何部位和多种病理状态下，血栓性疾病是涉及多系统、多学科的疾病。
目前，血栓性疾病已成为危害人类健康和导致人类死亡的主要原因之一。
据2016年WHO发布的数据，全球5 690万例死亡者中有1 520万例死于缺血性心脏病和卒中。在欧美国家，静脉血栓的发病率为(100～114)/10万人口。我国2008年一项对22个地区60多家三级甲等医院的统计显示，住院患者肺栓塞的发生率为0.1%[2]。
多种原因会造成凝血异常易形成血栓，血栓堵塞血管影响供血，还可能脱落在其他部位形成栓塞，尤其是当它发生在心脏、脑、肺 时会后果凶险。
当机体出现血管血栓性疾病时，应该使用抗凝药物来进行有效地预防和治疗。临床实践证实，房颤、高血压、 糖尿病、心绞痛、急性冠脉综合征 以及心脏瓣膜置换术后的60岁以上患 者，都应该采取积极的抗凝治疗措 施，防治患者血栓栓塞形成或复发[3]。
二、常见的抗凝药有哪些？
抗凝血药就是一类干扰凝血因子，可防止血栓形成，形象地说，就是防止血液在血管里“堵车”。它可通过影响血液凝固和纤维蛋白溶解过程，维持血液正常流动， 发挥抗凝、降低血脂、扩张血管、改善微循环的作用。常用抗凝药根据作用机制分为以下4类[3]：
1.影响凝血过程药
（1）肝素类
肝素类是最经典的肠外抗凝药物，通过激活抗凝血酶Ⅲ而对凝血过程的多个环节均有抑 *** 用，这类药的药理作用迅速，可分为普通肝素、低分子肝素以及肝素类似物。
普通肝素特点为作用强而快；体内外抗凝；必须静脉给药。主要不良反应为过量致出血，需要定期监测，极不方便，可能造成患者出血并发症的增加。可用鱼精蛋白解救；久用可致血小板减少。代表药物为肝素钠、肝素钙。
低分子肝素能选择性地抑制凝血因子Xa，低分子 肝素的优势是使用比较方便，出血并 发症比普通肝素的少，妊娠期妇女亦可使用，但更好注意监测。常用的有达肝素钠、依诺肝素钠、那屈肝素钙。
肝素类似物常用药物有磺达肝葵钠，舒洛地特（新型药物，可口服、注射）。
（2）维生素K拮抗剂
代表药物为华法林，为香豆素类维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K而间接地抑制肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、VII、IX、X，从而抑制血液凝固。
华法林为房颤、心脏换瓣手术等抗凝治疗中最为常用的药物，属于一种口服维生素K拮抗剂，其抗凝作用受遗传和环境因素影响很大，剂量过大易出血， 剂量过小又没作用，需要经常抽血进行监测。
华法林的应用剂量尚不统一，目前推荐较低的给药剂量。华法林可通过胎盘产生致畸作用，因此不宜用于孕妇。老年人对华法林较敏感， 使用时应考虑减量，否则易引发出血。
（3）枸橼酸钠
通过络合血中游离钙离子使其减少而抗凝，仅用于体外抗凝。主要不良反应为过量输入库存血可致低血钙，需补钙。
2.促纤溶药
促纤溶药通过直接或间接激活纤溶酶原（使之转化为纤溶酶）而发挥溶栓和抗凝作用。特点为溶解新鲜血栓效果较好，主要用于急性血栓栓塞性疾病。容易出血为其主要不良反应。
常用的有链激酶、尿激酶、阿替普酶（t-PA）、瑞替普酶（r-PA）、去纤酶、纤溶酶、蚓激酶。
3.新型口服抗凝血药
是指新上市的以口服为特点，具有单靶点凝血因子抑 *** 用的一类药物。包括以下两种：
（1）直接IIa因子（凝血酶）抑制剂，如阿加曲班、达比加群酯等；
（2）直接Xa因子抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班等。
优点：口服起效快，相对于华法林半衰期较短，与食物和常用药物之间相互作用很少，口服使用无须监测常规凝血指标，且剂量的个体差异小，只需固定剂量服用，对医生及患者均很方便。
4.抗血小板药
抗血小板药可通过多种机制抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，从而防止血栓形成。奥扎格雷可通过静脉给药用于治疗急性血栓性脑梗死。对于使用“老药”阿司匹林 较安全，服用方便，价格低廉， 对于75岁以上的不适宜接受华法林治疗的患者，可考虑接受阿司匹林。其预防作用与剂量密切相关，推荐使用 量为100毫克／天。常见的副作用是胃 肠道反应，偶尔患者会出现皮肤黏膜 出血和过敏反应。
三.新型抗凝药较与传统抗凝药的对比
近些年也出现了一些使用更方便的新型口服抗凝剂(Novel Oral Anticoagulants，NOACs)，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班，为房颤、深静脉血 栓形成患者肺栓塞和卒中的预防提供了除华法林之 外的选择。
以传统抗凝药华法林做比较来看，由于这几种新型抗凝药物作用机制与华法林各有所不同[5]。华法林抗凝效果明确、可靠，其代谢易受药物、食物、疾病 状态、种族、基因多态性等因素影响，难以维持稳定的治疗水平，使用时需要常规 监测。华法林起效时间慢，4-5d后达到，停药5-7d后其抗凝作用才完全消失；需要常规实验室监测 ；出血解毒剂应用维生素K；药物费用便宜。对于新型抗凝药相比与华法林则是起效快，剂量稳定，不需要进行常规抗凝监测，无药物-食物相互作用，较少的药物-药物相互作用，无出血解毒剂，药效持续时间短，药物费用昂贵。新型口服抗凝药物与华法林有一个很大的不同，它多多少少需要通过肾脏来进 行代谢。
虽然目前不断涌现出新型口服抗凝剂，临床上大有逐渐取代华法林的趋势，但是指南明确提出，对于房颤伴所有机械瓣均不适用于新型口服抗凝药，房颤伴中重度二 尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）也不建 议使用新型口服抗凝药，而应选择华法 林[6]。
抗凝药在临床上的应用真可谓“喜新而不厌旧”。
参考文献：
[1] Wei-wei XU,Shen-jiang HU,Tao WU. 新型口服抗凝血剂在心房颤动患者中胃肠道出 血和颅内出血的风险分析 : 系统回顾和 *** meta 分析 [J]. 浙江大学学报 ,2017,18(7).
[2] YangY, LiangL, ZhaiZ, et al. Pulmonary emboli *** incidence and fatality trends in chinese hospitals from 1997 to 2008: a multicenter registration study[J]. PLoS One, 2011, 6(11): e26861. DOI: 10.1371/journal.pone.0026861.
[3]徐长禄 孙莉莉. 口服抗凝药治疗静脉血栓栓塞症的现状及研究进展.国际输血及血液学杂志，2018,41（5）：451-456.
[4]陈新谦 金有豫.新编药物学（18版）
[5] 郭梦园. 新型口服抗凝药与华法林临床应用的比较.药品评价，2015,4:24-29.
[6] 那开宪. 新型口服抗凝药与华法林孰优孰劣.首都食品与医药，2019,26（1）：5-6.
