肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种以乳腺小叶为中心的非千酪样坏死、以及伴肉芽肿形成，主要病理特征的慢性 *** 炎症性疾病，与乳腺导管扩张症导管周围乳腺炎，共同属于非晡乳期乳腺炎范畴。
发病可见于各年龄段成年女性，而ＧＬＭ常见于妊娠后５年内的生育期女性。肉芽肿性乳腺炎主要临床表现为反复发作的乳腺肿块，伴红肿疼痛、 *** 溢液、 *** 内陷，乳腺肿块可继发形成脓肿，脓肿破溃后形成瘘管、窦道、溃疡，缠绵难愈。
目前国内专家对肉芽肿性乳腺炎已经形成初步共识，但在病因、机制、治疗方面仍存在许多难点需要进一步探究。
一、现代医学对肉芽肿性乳腺炎的认识
1.病因及发病机制和自身免疫性疾病有关
本病与肉芽肿性甲状腺炎、肉芽肿性睾丸炎等免疫性疾病的组织病理学改变类似，认为抗原抗体可能为致病因素，从而提出免疫介导的假说。
近年来，专家学者普遍接受ＧＬＭ是一类自身免疫相关的疾病。研宄发现患者外周血中自身抗体阳性率高，推测其为自身免疫性疾病，且存在着免疫功能的紊乱，主要表现为ＩｇＭ因子、Ｃ４、总补体的升髙。
２.和自身泌乳因素有关
泌乳因素很大程度上成为ＧＬＭ免疫反应的源头。因目前尚无研究者发现ＧＬＭ的特异性抗体，因此ＧＬＭ的发病机制主要被认为是Ｔ淋巴细胞介导的乳腺组织局部的免疫反应推测其发病机制为泌乳素升高导致乳腺导管内分泌物聚集。
导致富含脂肪及蛋白质的分泌物向小叶等结缔组织外溢，或因乳管损伤导致其外溢，结缔组织发生局部炎性反应，淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞以及炎症因子浸润。
患者同时患有高泌乳素血症，其中颅咽管瘤压迫垂体导致泌乳素升高，而手术切除肿瘤后炎症表现也完全好转，从而提出肉芽肿性乳腺炎或许与高泌乳素血症直接相关，并建议对近期无晡乳史和妊娠史且无其他明确病因的患者进行垂体肿瘤筛查，并评估催乳素水平。
3.棒状杆菌感染也能感染肿性乳腺炎
肉芽肿性乳腺炎患者组织内分离出棒状杆菌，指出ＧＭ与棒状杆菌密切相关，尤其是与克氏棒状杆菌感染相关。有不少学者倾向于此说法，
但由于克氏棒状杆菌体外培养很难成功，ＨＥ染色或ＰＣＲ等 *** 检出棒状杆菌阳性率也较低。
4.现代避孕药也有部分关系
本病与口服避孕药相关，口服避孕药产生假孕状态， *** 组织出现分泌活动，导管上皮逐渐变薄并最终脱落，使管腔内容物与周围基质接触引起的慢性肉芽肿反应。肉芽肿性乳腺炎的发生可能还与种族差异相关。
肉芽肿性乳腺炎发病人群以妊娠后５年内的生育期女性为主，少数发生在妊娠期及哺乳期。年龄在３０、４０岁多见，常发生于单侧，少数累及双侧。
病变呈慢性经过，反复发作，病程长达数月或数年。部分患者伴有先天性 *** 凹陷。主要临床表现为乳腺肿块，常于短期内迅速增大，不痛或微痛，皮肤不红或微红，质地硬韧，边界欠清，常与周围组织粘连，伴有同侧腋窝淋巴结肿大。
少数伴发恶寒、发热等全身症状。乳腺肿块可继发形成脓肿，脓肿破溃后形成瘘管、窦道、溃疡，缠绵难愈。部分患者伴发四肢结节性红斑或关节炎临床易复发，复发率可高达声肿块，伴有或不伴有液性无回声区，此时早期特异性不强，易误诊为乳腺癌。
5.科学进展彩超能够快速查清病因
在病理诊断为金标准的情况下，随着研宄的进展，Ｂ超诊断符合率也逐渐提高，如片状回声型诊断符合率可达８４．６２％，弥散型可达９５％，而结节肿块型诊断符合率仅为３０．４％。
鉴于彩超对于肉芽肿性乳腺炎疾病诊断具有一定的临床价值，彩超仍作为本病首选检查手段。钼靶下ＧＬＭ表现呈多样性，表现为肿块或呈非对称性局限致密影，或呈局限性结构扭曲，或孤立高密度影，或呈局部皮肤增厚伴脂肪层混浊，缺乏特征性表现。
其边界不清，可见毛糖分叶及不规则状，与炎性乳腺炎鉴别困难。且亚洲女性乳腺以致密型为主，更难发现其病灶，因此钼靶诊断ＧＬＭ的特异性不高。
ＭＲＩ作为乳腺疾病检查的重要手段，对软组织有较好的分辨率，多参数多角度成像，动态增强扫描可反应血供情况，弥散成像可反映组织细胞间隙内水分子扩散的特点，可从强化方式和形态两方面提供良恶性鉴别，一定程度上克服了Ｂ超与钼靶的不足。
ＭＲＩ下ＧＬＭ肿块形状不规则，边界不清，Ｔ１ＷＩ呈等或高信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号；炎症肿块血运丰富，増强扫描病变呈片状强化，肿块边缘渐进性强化。
磁共振使ＧＬＭ诊断准确率大幅提高，还需结合患者临床特点及钼靶表现综合分析，依靠组织病理学明确诊断。从而决定手术 *** ，降低术后复发率，研究表明，动态磁共振成像对本病病灶范围的评估准确率最髙，可达８８．９％。
6.肉芽肿性乳腺炎的病理表现
据文献报道，超声引导下行穿刺活检准确率可达９６％。结节内中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞等混杂性炎性细胞浸润，中央常有脂质空泡和微脓肿，伴上皮样肉芽肿形成，也可见多核巨细胞。
病灶分布较广泛，呈多灶性分布。通常病灶内小叶结构存在，腺管上皮萎缩或减少。或可见导管上皮增生，但无明显异型。
二、肉芽肿性乳腺炎的治疗仍
肉芽肿性乳腺炎的治疗仍是当前乳腺科难点之一，尚无统一治疗方案，处理不当易使肿块反复发作，最终形成瘘管、窦道，缠绵不愈；或使肿块僵持不下，经久难消；亦有患者因病变范围较大，以至于切除全乳，严重地影响了患者生活质量和身心健康。
比较目前国内外临床的治疗 *** 各样，疗效也区别较大。发达国家治疗首选类固醇药物，其次为手术治疗，而发展中国家最常见抗生素治疗。
1.手术治疗
据文献报道，广泛应用的手术方式主要包括脓肿切开引流术、病灶原位清除术、病灶扩大切除术、 *** 单纯切除术、超声引导下微创旋切。
手术治疗的难点在于高复发率、伤口感染、 *** 毁型等。
病灶扩大清除术与病灶原位清除术相比复发率低，与 *** 单纯切除术相比 *** 毁型较小，与保守治疗相比不仅缩短病程，且减少了应用激素和免疫抑制剂等药物的引起的副作用，是一种较为安全有效的治疗方案。
５例行病灶扩大切除术患者平均随访１２个月无一例复发，３例单纯病灶清除术患者术后均复发，且扩大切除情况下 *** 外观均无明显畸形。研宄表明病灶广泛切除后仍有２５％的局部复发率。
采取“扩大切除＋腺体成型＋灌洗术”的手术方式，术后于更高处及更低处置进水管与出水管，日２次予甲硝唑及生理盐水冲洗预防感染，２８例患者仅１例复发，外观均无畸形。
研究表明超声引导下微创旋切术治疗ＧＬＭ“局限性脓肿型”与“局限性低回声肿块型”无一复发，是微创旋切的更佳适应症，而“片状低回声型”不适宜采用微创手术切口。
并且，微创旋切对于直径为３－６ｃｍ的较大“局限性”肿块同样能够实现了１期愈合且无复发，更新既往微创旋切手术更适合直径３ｃｍ以内肿瘤的观念。
手术选择正确的时机也是有效降低复发率的关键。研究证明急性肿块期患者在消除炎症进入静止期时手术，其治疗有效率明显高于慢性肿块期、脓肿期手术的患者，且前者复发率明显低于后两者。
2.糖皮质激素对恢复的作用
应用糖皮质激素治疗肉芽肿性乳腺炎，一方面可阻断自身抗体和白介素生成；另一方面抑制花生四烯酸代谢，可阻断迁移抑制因子并促进溶酶体膜稳定，达到良好的免疫抑 *** 用。
并且糖皮质激素的抗炎消肿作用既能有效抑制乳管中脂质介导产物及炎性因子，从而抑制机体炎症反应。糖皮质激素还可降低毛细血管通透性，从而改善渗出和水肿。
糖皮质激素药物治疗单纯肿块型ＧＬＭ具有良好的效果，但脓肿型ＧＬＭ *** 溢液时，整体治疗效果具有局限性。因此对于复杂性疾病，糖皮质激素常联合手术治疗，治愈率高且复发率较低。
治疗２５例ＧＬＭ患者术前口服甲泼尼龙缩小病灶，为手术创造有利条件，仅出现１例窦道期患者口服激素后病灶扩大，余２４例随访８－１６个月未见复发。
采用手术联合 *** 治疗５０例肉芽肿性乳腺炎患者，出血量、并发症、复发率均低于对照组单用手术治疗患者，但神经兴奋、月经紊乱、恶心等不良反应明显增高。
由于认识到髙剂量激素引起的副作用，如糖耐量异常及库欣综合征等，从而提出术前可规律应用低剂量甲强龙，不仅无严重的副作用，并且促进术后伤口愈合，与单纯类固醇治疗的相比具有更低复发率。
3.抗结核治疗法
抗结核药物治愈ＧＬＭ近年来亦有报道。报道显示，三联抗分支杆菌药物利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗２５例肉芽肿性乳腺炎患者，４例脓肿型治疗３－６个月后痊愈。
期间使用三联抗菌药物联合吡嗪酰胺，治疗２７例肉芽肿性乳腺炎患者，服药１－１２个月后均痊愈，随访６－８４个月未见复发，出现肝功能损害３例，停药两个月后肝功恢复正常。
结语
本论文从燕京外科流派治疗肉芽肿性乳腺炎经验方面探讨。内治方面，针对内治立法及用药规律进行系统归纳；外治方面，总结甲字提毒药捻 *** 工艺，归纳甲字提毒药捻治疗ＧＬＭ窦道期的临床规范化操作文本，并做出临床安全性评价。
甲字提毒药捻对于肉芽肿性乳腺炎的窦道，具有明显提脓祛腐、生肌长肉之效。甲字提毒药捻可使窦道分泌物的质地、引流量明显改善，用药后均呈质地稠厚的脓液样分泌物，可以推测甲字提毒药捻促进肉芽肿性乳腺炎窦道愈合的机制是通过煨脓长肉实现的。
安全性方面，临床未见肝肾功能异常。虽有刺痛、过敏等不良反应，但整体程度较轻，持续时间短。
