【影诊思维】054腰椎多个椎体破坏结核或布氏杆菌病？出院诊断 腰椎布氏杆菌病

【临床病史】患者，男，58岁，因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院。既往体健。吸烟史50年，平均每日30支，饮酒史40余年，平均每日10两。

【实验室检查】

超敏C反应蛋白 53.18mg/L（正常值8）

血沉（ESR）69mm/lh（正常值15）

布氏杆菌平板凝集：阳性

布氏杆菌试管凝集：1:400

布氏杆菌PCR定量检测 <100（正常值 <100）

【影像表现】MRI

T1WI矢状位

T2WI矢状位

T2WI压脂像矢状位

T2WI轴位

问题一、请选择您认为异常的解剖部位？多选

A椎体、B终板、C间盘、D附件、E椎前后间隙、F脊髓

问题二、鉴别诊断最有意义的描述是？多选

A椎间隙变窄

B椎间盘正常形态消失，信号增高

C椎体高信号

D椎前后间隙肿胀，信号增高

E椎体附件高信号

F椎间盘向后方突出

G脊髓见条形高信号

问题三、您的诊断是？多选

A椎体终板炎

B椎间盘炎

C结核感染

D布鲁氏杆菌感染

E转移瘤

F血管瘤

G椎间盘突出

H脊髓水肿、损伤

【影诊思维】以下是笔者在类似问题的一些思考过程，仅代表个人观点。

【病史分析】

1、患者，男，58岁，老年男性，首先考虑转移瘤和前列腺癌可能，其他常见退变性病变需要列入范围。

2、因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院，注意提示发热，需要考虑炎性病变或其他代谢类病变。腰痛、腿痛，常规考虑骨质病变、间盘病变，脊髓及周围神经病变也需要考虑。

3、吸烟史50年，平均每日30支，需要考虑肺癌等心胸疾病可能。

4、饮酒史40余年，平均每日10两。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性脑病、脑代谢类疾病可能。

【实验室检查分析】

超敏C反应蛋白 53.18mg/L（正常值8）

血沉（ESR）69mm/lh（正常值15）

布氏杆菌平板凝集：阳性

布氏杆菌试管凝集：1:400

布氏杆菌PCR定量检测 <100（正常值 <100）

1、本例未进行结核杆菌培养，发热未提及发热类型。提示结核概率减低。

2、血沉，病理性加快主要考虑炎症、结核、急性心肌梗死、恶性肿瘤等范围较广，但是炎症及结核需要特殊注意的。

3、超敏C反应蛋白，对炎症反应、急性脑梗塞、心肌梗塞有非特异性增高。

4、布鲁氏杆菌培养均为阳性，高度提示布鲁氏杆菌病。

【本例MRI影像表现】

以下按T1WI、T2WI、压脂像进行具体分析：

上图所示为T1WI矢状位，注意腰椎曲度呈反曲，局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘髓核、纤维环正常形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状低信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊。黄色箭头所示为两个小结节状稍低信号，边界欠清，信号欠均匀。

上图所示为T2WI矢状位，注意腰椎曲度呈反曲，局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘髓核、纤维环正常形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状高信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊。黄色箭头所示为两个小结节状高信号，边界欠清，信号欠均匀。

上图所示为T2WI矢状位压脂像，注意腰椎曲度呈反曲，局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘髓核、纤维环形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状高信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊，注意脊髓内见条形高信号。黄色箭头所示为两个小结节状高信号，边界欠清，信号欠均匀。

红色箭头所示椎体骨质破坏，向四周呈膨胀性改变，压迫左侧腰大肌，信号欠均匀，绿色箭头所指椎管变窄，脊髓受压。

以下为特定部位分析：

红色箭头汇总：所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘正常髓核、纤维环形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状高信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊，注意脊髓内见条形高信号。

黄色箭头汇总：所示为两个小结节状高信号，边界欠清，信号欠均匀。

绿色箭头汇总：椎管变窄，脊髓受压。

【小结分析汇总】

1、患者，男，58岁，老年男性，首先考虑转移瘤和前列腺癌可能。因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院，注意提示发热，需要考虑炎性病变或其他代谢类病变。腰痛、腿痛，常规考虑骨质病变、间盘病变。吸烟史50年，平均每日30支，需要考虑肺癌等心胸疾病可能。饮酒史40余年，平均每日10两。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性脑病、脑代谢类疾病可能。

2、实验室检查，本例未进行结核杆菌培养，发热未提及发热类型。提示结核概率减低。血沉，病理性加快主要考虑炎症、结核、急性心肌梗死、恶性肿瘤等范围较广，但是炎症及结核需要特殊注意的。超敏C反应蛋白，对炎症反应、急性脑梗塞、心肌梗塞有非特异性增高。布鲁氏杆菌培养均为阳性，高度提示布鲁氏杆菌病。

3、影像表现：腰椎呈反曲，腰2-3.3-4椎体、椎间盘、相邻终板均破坏，整体病灶信号明显不均，腰椎间盘向后方突出，腰1椎体见两个小结节状异常信号，信号欠均，边界欠清。

4、汇总分析：老年男性，发热及腰腿痛，血沉及超敏C反应蛋白、布鲁氏杆菌呈阳性，MRI椎体相邻关节面骨质破坏、椎间盘破坏，以上改变高度提示炎性病变。如果是转移瘤，需要有原发病灶、一般多发转移，转移瘤最重要的特征是破坏椎体骨质及附件，从不破坏椎间盘，除了病理性压缩骨折会影响到椎间盘，其他所有转移从不破坏椎间盘及椎前间隙、椎后间隙。所以转移瘤可以排除。结核患者多有肺结核或家人有肺结核病史，低热、盗汗等临床症状有提示意义，影像表现周围有冷性脓肿形成。血沉明显增高有提示意义，首先考虑各种炎症表现，需要考虑到某些无症状结核感染可能。布鲁氏杆菌培养都是阳性，病史虽未提及牛羊等接触史，布鲁氏杆菌病高度疑似。任何疾病诊断首先考虑“一元论”，首先考虑布鲁氏杆菌病。

腰1椎体两个小结节影，T1WI低信号，T2WI及压脂像高信号，边界欠清，信号不均，如果是囊性如骨囊肿应该是均匀高信号，和脑脊液信号一致。至于转移瘤，多半是片状，很少是单独独立在一个椎体，尤其是两个小结节，概率极低。如果是modic变性，多个椎体见不同信号，多呈斑片状改变，不是结节状的形态。常规考虑血管瘤可能性大。

【报告模板】

描述：腰椎反曲，序列尚规整，所见腰椎椎体边缘骨质变尖、椎间隙变窄，T2WI椎间盘信号减低。腰2-3.3-4椎体间隙变窄，椎间盘正常形态消失，相邻骨质关节面毛糙、压脂像信号不均增高、腰2-5椎体棘突压脂像信号增高，腰2-3.3-4.4-5椎间盘向四周膨出，相应水平硬膜囊受压，脊髓内见条形高信号。

结论：1、腰2-3.3-4椎体、间盘及附件异常信号，考虑炎性病变，结合病史，考虑布鲁氏杆菌感染可能性大，建议进一步检查

2、腰1椎体血管瘤

3、腰椎间盘突出并相应水平脊髓水肿

4、腰椎退行性改变

【治疗过程】

抗布鲁氏杆菌炎症有效好转。

【出院结论】

出院诊断：腰椎布氏杆菌病

问题一答案：ABCDF

问题二答案：ABCEFG

问题三答案：DFGH