三明目前是中国医改界的一面旗帜，已得到各方肯定。既然三明医改成效显著，那么三明医改为什么还没有全国推广呢？这是一个不只医改界，连普通老百姓都很关心的热点话题。

要回答如何推广三明医改，首先得彻底掌握三明医改的运作规律。三明医改的精髓“三医联动”本质上是一套组合拳，如果单纯割裂来学习或模仿注定会失败，这就是各地来三明考察学习的医改团队虽然很多，但是能真正吃透三明医改并成功运用到实践中的并不多的根本原因。

下面，我将介绍三明医改主要的先进做法，通过对其运作规律的深入分析，提领出三明医改借鉴与推广的难点与堵点，并提出自己相应的疏导建议：

（一）体制改革

三明医改的成功，首先缘于设计思路的正确。医疗、医保、医药三医的改革需要超出卫健、医保、药监、财政、编制等部门利益的协同，这离不开地方 *** 的深度参与。

三明明确了党委 *** 的办医责任、管理责任和监督责任，在此前提下，重新定位公立医院的公益性质，并把基本医疗作为公共产品向人民提供。其成功做法有在各级 *** 成立医改领导小组，将医改纳入 *** 日常工作议程；整合医保管理资源，成立医保局和医保基金管理中心，等等。

各地来三明参观学习的医改团队，很多只有卫健、医保或公立医院管理人员，即便能有所学，以他们的力量根本撬不动医改这块顽石；有的虽然由 *** 部门分管卫生的领导带队，但是非医出身的领导往往都没有吃透医疗运行的本质，对医改的难点、堵点了解不充分，很难胜任医改的操盘手。

所以要推广三明医改经验，首先要做的是明确 *** 的医改责任，将办医、管医责任纳入对地方 *** 的绩效考核体系，取得"一把手"的大力支持；其次要培训出一批合格的医改操盘手，在各级 *** 副职中选调一批懂医的官员，进行系统的医改理念培训，并到三明市各级 *** 中挂职从事医改实践，让这些操盘手成为传播三明经验的星火；再次要在各级 *** 成立医改领导小组，形成定期例会制，共同解决需要部门协调的医改难题。

（二）腾笼换鸟

• 政策背景

中国医疗当前“看病难”、“看病贵”的根本原因就在于过度医疗造成有限医疗资源的巨大浪费，最突出的问题就是药品耗材价格虚高。这种虚高造就了两大难题，一是挤占了提高诊疗服务性收费的空间，二是给药品耗材带金销售，支付回扣预留了空间。

从价格管理体制上讲，现行的医疗定价政策下大部分的药品耗材实行市场定价，而诊疗服务性收费实行 *** 限价，导致每年医疗总费用的上涨都被药品耗材提价所占据，根本没有空间再去提升诊疗费标准，积重难返，最终导致药品耗材价格贵得离谱，而诊疗费标准基本还停留在20世纪90年代水平。

这种比价关系的扭曲，导致中国公立医院医生的技术价值无法从劳务性收入中正常体现，而是从收受回扣中弥补，医疗腐败难以根除。更可怕的是，这种收入结构扭曲迫使医生通过多开药、多用耗材来获利，而吃冤枉药、开冤枉刀不但会加重老百姓的经济负担，更会损害他们的健康利益，使医疗越来越偏离公益的轨道。

• 难点堵点

针对这个死结，三明医改针对性提出"腾笼换鸟"路径，通过药品耗材限价采购，挤出药品耗材中的虚高水分，腾出的收费空间，部分返利于百姓，部分用于提高诊疗费标准，再配合实施医生年薪制改革，提高医生合法收入，最终完成合法年薪向非法回扣的替代，实现医保、医院、医生和患者的共赢。这条路径看似很简单，但是有三大难点：

1、药品真招标

药品集中招标采购并不是三明的首创，但是三明真正敢于下狠手砍价，将招标做真、做实。

药品价格降下来了，带金促销的空间没有了，很多医药代表要面临失业了，而医生也因为没有回扣可拿，面临眼前利益的骤然损失。

更困难之处在于，跟全国大市场相比，三明地区药品用量很小，有的医药 *** 商为了保持品种价格不降，以免影响其它地区行情，甚至会主动放弃参与三明招标，这在改革初期给三明地区带来了短暂的药品供应混乱，很多利益受损者乘机鼓吹三明医改已经成为"改革孤岛"，并通过 *** 散布谣言"三明医生走光了"，一度让三明医改陷入了巨大的困境，但是三明医改人在各方支持下最终取得了这场反腐败斗争的胜利，数据可以更好地证明。

三明地区22家县级以上公立医院药品耗材收入，由改革前2011年的10.15亿元，增长到2020年的10.23亿元，增幅近乎为零；而在医院总收入中的占比则从2011年的60.08%,下降至2020年的32.51%。

欣慰的是，三明医改作为先行者、探路人踏过荆棘，已为后来者走出一条光明之路。在三明经验的启示下，国家已成立了医保局，从国家层面组织药品集中带量采购，这是三明医改推广非常利好的一面。

而且三明也毫不吝惜自己的成功经验，通过组建药品耗材联合限价采购的"三明联盟"，让更多的兄弟省市直接共享改革成果，目前成员已涵盖16个省、26个地级市，覆盖人口1亿多。

2、价格如何调

提高医疗服务性收费价格是个很敏感的操作，因为与老百姓的就医成本息息相关，调不好容易引起巨大的社会不良影响。三明医改"腾笼换鸟"最精妙之处也在于调价目标设定、节点选择、幅度控制与精确操作。

<1>目标设定

三明医改从启动时在顶层设计中，就对公立医院收入结构调整做了明确的目标安排，医务性收入、药品耗材收入、检查检验收入的调整目标设定为5：3：2。目标的明确就给调价工作指明了方向。

这样设计的根本目的在于提高医院的利润率，为医生的薪酬制度改革提供资金保障，让医生能从医务性收入中获取合理报酬。毕竟医务性收入是纯利润，而药品耗材、检查检验都有成本，特别是药品耗材在实行零差率后近乎是纯成本。

从效果来看，这个目标已经基本实现，2020年三明县级以上公立医院医务性收入、药品耗材收入、检查化验收入的占比分别为41.46%、32.51%、26.03%，已非常接近5：3：2的目标比例。

<2>节点选择

三明医疗服务价格调整有一个明确的节点，那就是在药品招标控费的作用下，当上一年度的医疗总费用涨幅控制在3%-5%左右时，下一度就可以作为调价节点。

形象地来说，就是只有上一年度腾出了"笼"，下一年度才能换"鸟"。

<3>幅度控制

三明医改对调价幅度严格控制，调价后医疗总费用涨幅必须控制在10%以内，而且保证改革的红利不仅惠及公立医院，更要部分返利给老百姓。具体做法是腾出的可收费区间，70%~80%转化为医务性收入，20%~30%用于惠及百姓。

从实际效果来看，从2012年至2020年三明市公立医院医药总收入由18.9亿元增加到31.46亿元，年均增幅只有7.26%，较好地控制在10%目标幅度以内，与此形成鲜明对比的是2006年至2011年三明市公立医院医药总收入年均增幅高达19.4%，改革的成效异常显著。

<4>精确操作

三明医改的调价按部就班，异常精确：

①确定调价总额。

比如在药品耗材取消加成的调价节点，就按照所有公立医院2011年药品耗材收入的15%（政策规定的加成比例）来测算，平移其中的85%作为调价总额，其余15%返利给老百姓，返利部分通过两个途径对公立医院弥补：10%由财政补助，5%通过医院加强管理来节约。

这就将因药品耗材零差率销售而腾出的空间及时用医疗服务价格提升来填补，而不像其它地区取消加成却给药品耗材虚价腾出了空间，使财政对药品零差率的有限补助被药品 *** 商无情地夺走，使零差率政策没有取得预期的效果。

②筛选调价项目。

总的原则是普遍调整，防止出现因调整面过窄，只影响与调价项目相关的患者，导致患者就医负担不公平。但是在实际操作中，却采取分步统筹安排的做法。比如之一次调价，就要求22家公立医院根据实际收入从高到低上报150~200种建议调整的医疗收费项目，最终从中初步遴选出103个拟调价。

③确定调价项目。

通过反复调整拟调价项目及价格，与实际收费次数相乘，得出测算的拟调价总额，再不断与确定的调价目标总额比对，而且还要对各个医院进行具体的比对测算与调整，确保调价项目切合每个医院的实际，最终对4大类80个项目成功进行了调价。

"腾笼换鸟"是一项技术含量非常高的操作，可喜的是三明已经具有非常成熟的经验，并且他们的医改团队也非常热心地乐于分享。为此，三明市医疗保障局局长徐志銮以《“腾笼”之后，看三明如何“换鸟”》为题，于2021年04月12日在《健康报》上撰文非常详实地传播具体操作经验，本文也从中借鉴许多。

3、医生要激励

药品限价采购会压缩回扣空间，导致医生的灰色收入即刻减少，如何将医务性收入提价红利传递给医生，弥补医生眼前收入的减少显得异常重要，这就需要配合医生的薪酬制度改革。

三明创造性提出医生目标年薪制，将社会平均工资的3倍作为医生年薪的目标值，让医生看到了提高合法待遇的希望。从效果来看，二级以上公立医院医务人员的平均年薪由改革前2011年的4.22万元，增长至2020年的13.37万元，年均增幅9.18%，而医生的平均年薪2019年已经达到16.5万。数据也许并不漂亮，但是三明地区的居民可支配收入才勉强达到全国平均水平。

医保虽有因集采节余资金分配给公立医院的政策，但是公立医院到底是否会从结余资金中拿出相当比例来奖励手术医生就不确定了，这激励政策传递的最后一公里成了更大的"堵点"。

这个堵点的本质就是医疗与医保的联动不畅，医保只管集采砍价省钱，却不管医生薪酬；卫健、医院管医生薪酬却未必能拿到医保结余，这种协同缺乏只会导致囿于各自部门利益的相互掣肘，好政策却难取得好成效。

唯一的解决办法就是实现三医联动，将因集采而节余的医保资金全额返还给医院，再由医院从中拿出部分用于医生激励，具体的做法就是成立健康管护组织（医共体），实行医保资金总额打包预付。

（三）健康管护

三明市在各县成立健康管护组织（医共体）-总医院，对县、乡、村三级公立医疗机构实行统一管理。

三明的做法与全国好多地方有一个明显的不同点在于，各县域只成立了一个医共体组织（总医院），这跟三明医改顶层设计的思路相吻合，源于对当前公立医疗体系"效率过高而公平不足，过度关注基本医疗而忽略健康管理"的困境的正确判断。一个医共体，内部尚难以达成利益目标一致，搞两个以上的医共体相互竞争，争抢医保资金蛋糕，对于遏制过度医疗的行为毫无益处，更别说实现通过加强健康管理来节约医疗支出而创造健康价值了。

在外界看来，三明的紧密型医共体建设，亮点就在于真正做到了医保资金“总额预付，结余留用，超支不补”，这确实是很幸福的事。因为全国其它很多地方的医共体虽然都在推进中，有的连最起码的结余留用都做不到。透过现象，其本质仍在于医疗与医保未实现联动，各自为阵。

结合三明的成功经验，各地在推进县域医共体建设过程中，之一步得实现紧密化，主要有三个指标：一是县域医共体是否唯一；二是医保资金是否真正打包预付；三是县、乡、村人财物是否统一管理。这里就涉及 *** 体制与机制改革，需要协调卫健、医保、财政、人事、编办等部门，这更突显医改操盘手的重要性。

实现医共体紧密化后，下一步的工作重点就是建立统一的绩效考核模式，引导内部医疗机构的医疗行为回归公益，减少过度医疗引发的资源浪费。三明比较成功的做法是实行公立医疗机构工资总额控制，可发放工资总额只和医务性收入及医保结余资金挂钩，医生的绩效薪酬与药品耗材、检查检验等收入完全脱钩，从根本上杜绝了医生通过开大处方、做大检查挣绩效的冲动。而纯粹用收支节余来控制医院工资总额，并不能彻底遏制医院追求业务总量增长的逐利冲动。

最后一步，当三级医疗体系利益目标一致后，才能真正考虑通过制定科学的健康管理绩效指标，来推行医防融合，重点是加强慢性病一体化管理，通过积极的健康干预来减少并发症的发生，从而节约医保资金，创造出足够的健康价值，最终反哺医疗机构用于提高人员的薪酬待遇。

综上所述，要全面推广三明医改，必须从落实 *** 的医改责任着手，改革 *** 的三医领导体制，由一个分管领导作为操盘手来统领"三医联动"改革,打破公立医院管理"九龙治水"的僵局，通过出台"以人民健康为中心"的三医管理政策，引导建立医务人员医疗行为和患者利益同向而行的医院运行机制。

同时要明确 *** 的健康保障责任，科学设定财政资金按人头对健康投入的量化指标，将辖区群众人均年度医药总费用及人均年度自付费用作为 *** 落实医改责任的关键考核指标，推进较快的地区可将居民预期寿命作为健康管理绩效的量化指标，通过考核引导地方 *** 落实办医、管医和健康促进责任，真正为辖区百姓提供行之有效可持续的健康管理服务。