后抗生素时代，尿路感染的抗生素管理
尿路感染（UTI）是全球最常见的感染之一，也是脓毒症的第二大原因，每年影响全球1.5亿人。过去1年超过1/10的女性报告UTI，半数将在12个月内复发。UTI治疗是抗微生物药物耐药性（AMR）的主要驱动因素。大肠杆菌仍是最常见的尿路病原体。常见尿路病原体中AMR的增加对UTI管理产生重大影响。关于诊断和治疗，临床医生须同时考虑患者（临床疗效和不良反应，包括附带损害）和更广泛的社区（人群的抗生素选择压力）情况。近期发表在《临床微生物学与感染》（Clinical Microbiology and Infection）杂志上的一篇综述，总结UTI管理的重要考虑事项（图1），重点探讨了成年女性UTI诊断和治疗中涉及的关键临床决策，在后抗生素后时代关注临床有效性、临床诊断和抗生素管理。
图1.后抗生素时代UTI管理的重点考虑事项：微生物学、患者特征和治疗。
一、诊断
1、UTI的定义
UTI通常被定义为非复杂或复杂性感染，旨在帮助临床医生选择更佳疗法。复杂性UTI包括所有上行性感染（如肾盂肾炎），可能包括留置导尿管或有潜在泌尿学异常（如神经源性膀胱、尿路梗阻和尿潴留）的患者。
2、床旁评估和即时检验（POCT）的作用
床旁评估（如目视检查尿液）和即时检验（如使用尿液试纸条进行尿液分析）是帮助诊断尿路感染的低成本 *** 。然而支持这些 *** 的证据有限。尿液性质改变不是UTI的准确标志物。这是一项非特异性指标，可能反映菌尿（而非感染）、脱水或尿失禁，不应纳入诊断算法中。
3、实验室检查
社区获得性尿路感染通常不使用诊断性实验室检查服务。考虑尿路病原体流行病学、特异性抗菌谱及告知经验性治疗指南时，实验室检测结果是重要的信息来源。
无症状患者应避免进行菌尿检查，肾移植后< 1个月的孕妇和接受涉及尿路器械手术的患者除外。
4、微生物实验室告知诊断结果
通过尿液采集、尿液显微镜检查和培养、比较尿路病原体与定居病原体等步骤，微生物实验室帮助进行UTI的诊断。一般地，培养结果含有3种或以上细菌，高度提示尿样采集时存在污染。实验室不应报告全部微生物生长情况，并保留详细说明该环境中微生物鉴定和抗生素药敏结果。
5、报告抗生素药敏结果
抗生素药敏结果的检测和报告对于患者和流行病学监测都很重要。实验室抗微生物药敏试验（AST）以高度规范和可再现的 *** 提供此数据，根据欧洲药敏试验委员会（EUCAST）和美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）公布的抗生素折点进行结果解读。
实验室报告AST结果解读、应用UTI特异性折点及纳入注释，对于帮助指导更佳抗生素选择至关重要。级联（或选择性）报告对于指导临床医师选择活性谱最窄的抗生素起到重要的抗菌管理作用。这种实验室策略是，仅当分离株对一线药物耐药时，才会发布二线药物（即广谱、不利副作用、费用更高）的AST结果报告。
二、治疗
1、治疗人群
部分非复杂性UTI患者无需抗菌治疗即可实现临床和细菌学缓解，其他患者则会出现快速进行性感染和尿路脓毒症。可考虑不使用抗生素的 *** ，即推迟治疗的开始时间，除非在使用简单的镇痛药或等待培养和药敏试验时出现恶化。
2、指导抗生素选择的因素
在临床实践中，医患经常需要进行用药便利性、副作用和更广泛的微生物群影响之间的权衡。还必须考虑患者病史，包括用药情况，即药物间的相互作用。概括而言，要考虑以下因素：（1）患者偏好、（2）剂量和给药方式、（3）患者怀孕、（4）肾功能、（5）过敏、（6）附带损害、（7）多药耐药尿路病原体。
3、“后抗生素时代”的抗生素选择
口服抗生素治疗非复杂性UTI和轻、中度复杂性UTI，静注抗生素治疗重度感染（表1），每类药物各有优劣势。经验性治疗应遵循当地指南和流行病学。应在尿路病原体、患者特征和抗生素的指导下进行定向治疗。在“抗生素后时代”，某些AMR特征可能意味着没有积极的口服治疗方案，因此短期静注治疗可能是唯一的选择。MDR病原体可用的抗生素取决于感染病原体的耐药机制（表1）*点击可查看大图。
*点击可查看大图
4、疗程多长？
非复杂性尿路感染，指南推荐单药短疗程（3-5天）；复杂性尿路感染患者，若无脓肿或其他未控制感染，疗程可为7天。
5、避免使用的抗生素
四环素衍生物如米诺环素、依拉环素和替加环素等尿药浓度均较低。甲苯磺酸奥马环素尿排泄有限。尿排泄受限的其他口服抗生素包括：利奈唑胺、莫西沙星、普那霉素、红霉素和克林霉素。应谨慎使用尿碱化剂。
三、展望与结论
UTI微生物学的技术进步并没有被广泛地应用到实践中。随着碳青霉烯类药物、硫培南和替比培南的供应量增加，口服碳青霉烯类有望成为未来的药物。注意其使用应符合抗生素管理原则。此外，新型口服β-内酰胺酶抑制剂（QPX7728、ETX0282、VNRX7145、ARX1796）与口服第三代头孢菌素类药物（头孢泊肟和头孢布烯）联用，可提供更强的抗产ESBL、AmpC和碳青霉烯酶病原体活性（见表1）。非抗微生物 *** ，如 *** 免疫反应的免疫疗法和粪便微生物群移植正受到越来越多的关注。噬菌体疗法与抗生素联合使用，可为多药耐药菌株感染的治疗带来希望。
在常见尿路病原体抗生素耐药性迅速增加的背景下，UTI管理需要考虑抗生素选择活性和抗菌药物科学化管理。恰当使用实验室检测和微生物学报告、处方对人类微生物群生态影响最小的窄谱药物以及采用短时抗菌治疗策略，可以实现更佳结果。在考虑病原体、抗生素耐药机制、患者特征和抗生素尿药代动力学时，需要进行更多临床研究，优化个性化的UTI抗菌治疗。
▌参考文献
Iain J. Abbott,Trisha N. Peel,Kelly A. Cairns,Andrew J. Stewardson.Antibiotic management of UTI in the post-antibiotic era: a narrative review highlighting diagnostic and antimicrobial stewardship.Published:May 28, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/j.cmi.2022.05.016.
（来源：《感染医线》）
